CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPENJARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                              : 

Tempat / Tanggal Lahir     : 

No. KTP                            : 

Agama                               : 

Alamat                               : 

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.    Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2.    Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.    Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4.    Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5.    Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                   Kawali, 12 Januari 2019

                 Yang membuat pernyataan

	Materai Rp. 6.000

 

                                                                                                                      ttd

                          nama lengkap